Informe de evento del cliente

FORM MUST NOT CONTAIN INFORMATION THAT COULD IDENTIFY THE PATIENT Please do not provide any identifiable information, such as patient name, address or location of hospital./EL FORMULARIO NO DEBE INCLUIR INFORMACIÓN QUE PERMITA LA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE No facilite ninguna información que permita identificar al paciente, como el nombre, dirección o ubicación del hospital del paciente.

Your Name/Su nombre(Requerido)

Your Email/Tu correo electrónico(Requerido)

Patient Information/Información del paciente

Gender/Género(Requerido)

Male/Masculino

Female/Femenino

Non-Binary/Third Gender/No binario/tercer sexo

Age in Years/Edad en años(Requerido)

Weight (Estimation)/Peso (estimado)

(Please indicate Lb or Kg)/(Por favor indique Lb o Kg)

Event Information/Información del evento

Country/País(Requerido)

Date of Use/Fecha de uso(Requerido)

Time of Use (Local)/Hora de uso (local)

Was the event witnessed?/¿Hubo testigos en el evento?

Yes/Sí

No/No

If yes, relationship to patient?/ la respuesta es Sí, ¿cuál es su relación con el paciente?

Was CPR performed by bystander prior to AED switch on?/¿Realizó alguien la RCP antes de encender el DEA?

Yes/Sí

No/No

If yes, for how many minutes?la respuesta es Sí, ¿durante cuántos minutos?

What was the rescuer response time, in minutes (from SCA to retrieving AED)?/Quel a été le temps de réponse du sauveteur, en minutes (de l'ACS à la récupération du DEA) ?

Was patient breathing prior to commencing CPR?/¿Respiraba el paciente antes de iniciar la RCP?

Yes/Sí

No/No

Unknown/Desconocido

Did the patient have a pulse prior to commencing CPR?/¿Tenía pulso el paciente antes de iniciar la RCP?

Yes/Sí

No/No

Unknown/Desconocido

Was a shock delivered?/¿Se administró una descarga?

Yes/Sí

No/No

Location Type for Resuscitation Attempt/Tipo de ubicación para intento de resucitación

Please select one./Por favor, seleccione uno.(Requerido)

Details (if unknown, enter N/A)/Detalles (si los desconoce, ingrese N/A)(Requerido)

Please indicate the specific type of location (gym, dentist office, restaurant, etc.), providing as much information as possible. DO NOT PROVIDE PLACE NAME, ADDRESS OR GEOGRAPHICAL LOCATION./Indique el tipo de ubicación específico (gimnasio, consulta del dentista, restaurante, etc.) y proporcione tanta información como sea posible.  NO ESPECIFIQUE EL NOMBRE, LA DIRECCIÓN NI LA UBICACIÓN GEOGRÁFICA.

Patient Outcome/Resultado del paciente

Outcome (Please select one.)/Resultado (Por favor seleccione uno.)(Requerido)

Details (if unknown, enter N/A)/Detalles (si los desconoce, ingrese N/A)(Requerido)

Please provide any additional information on rescue attempt (when did ambulance arrive, actions taken). DO NOT PROVIDE CITY, OR HOSPITAL NAME OR ADDRESS./Especifique información adicional sobre el intento de resucitación (hora de llegada de la ambulancia, medidas tomadas). NO ESPECIFIQUE LA CIUDAD NI EL NOMBRE O DIRECCIÓN DEL HOSPITAL.

Patient Pre-Existing Medical Condition (if known)/Enfermedad preexistente del paciente (si se conoce)

Condition/Condición

Diabetes Mellitus/Diabetes Mellitus

Hypertension/Hipertensión

Hyperlipidaemia/Hiperlipidemia

Implanted Pacemaker/Marcapasos implantado

Please check all that apply./Por favor marque todos los que apliquen.

Please list other known conditions./Enumere otras afecciones conocidas.

Please upload your event file here (.evo file)./Cargue el archivo de su evento aquí (archivo .evo).(Requerido)

Accepted file types: evo, Max. file size: 244 MB.

Note: A PDF file will not be accepted./No se aceptan archivos PDF

Event file/Archivo de evento

The event file, downloaded using SAVER EVO software, must be uploaded with this form. Please use the following filename structure: Device serial number_Date of event (MM-DD-YYYY). If you need assistance downloading the file, please contact heartsinesupport@stryker.com./El archivo de evento, descargado mediante el software SAVER EVO, se debe incluir con este formulario. Utilice el siguiente formato de nombre de archivo: Número de serie del dispositivo_Fecha del evento (MM-DD-AAAA). Si necesita ayuda para descargar el archivo, póngase en contacto con el servicio de asistencia HeartSineSupport@stryker.com.

Device Information/Información del dispositivo

Device Type/Tipo de dispositivo(Requerido)

Device Serial Number/Tipo de dispositivo(Requerido)

Pad-Pak Information/Información de Pad-Pak

Pad-Pak Type/Tipo de Pad-Pak(Requerido)

Pad-Pak Lot/Serial Number/Pad-Pak Número de serie/ lote

Pad-Pak Expiration Date/Pad-Pak Fecha de vencimiento

Reporter Information/Información del notificador

Event Reporter Name/Nombre del notificador del evento(Requerido)

Telephone/Teléfono

Email/Correo electrónico(Requerido)

Distributor Name/Nombre del distribuidor

User Information/Información del usuario

Was user trained? (if known)/¿Se dio formación al usuario? (si se conoce)

Yes/Sí

No/No

Training Provider (if known)/Proveedor de formación (si se conoce)

Terms/Términos

Following are the terms for the Free Pad-Pak and Forward Hearts programs. 1. Please do not attach any picture, audio and/or video recording related to the reported event. 2. Event must be a sudden cardiac arrest to qualify. (Event is reviewed by Stryker Clinical team whose decision is final.) 3. Please refer to heartsine.com for the complete list of requirements to qualify for Free Pad-Pak and/or Forward Hearts after a Stryker AED has been used during a sudden cardiac arrest resuscitation. 4. The person completing this form will ensure compliance with local privacy regulations, and agrees to ensure no identifiable information is contained in this form./A continuación se describen las condiciones de los programas de Pad-Pak gratuitos y Forward Hearts. 1. No adjunte ningún archivo de imagen, audio o vídeo relacionado con el evento comunicado. 2. Para que se pueda aceptar, el evento debe ser un una parada cardíaca súbita. (El evento lo revisará el equipo de Stryker Clinical, cuya decisión será de-finitiva.) 3. Visite heartsine.com para obtener una lista completa de los requisitos necesarios para optar a un Pad-Pak o Forward Hearts gratuito después de utilizar el DEA Stryker Para la resucitación de un paciente después de una parada cardíaca súbita. 4. La persona que cumplimenta el formulario se compromete a garantizar que el formulario cumple la normativa local sobre confidencialidad y no contiene información que permita la identificación del paciente.

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